Riviste Digitali: DM Il Dentista Moderno N. 4 - Aprile 2008

<body> <table border="1"> <tr> <td>P patologia orale Lichen oro-esofageo a decorso maligno: gestione dei richiami e diagnosi precoce · · · · Gianpaolo Bombeccari* Francesco Pallotti** Gianpaolo Guzzi*** Francesco Spadari* I * Università degli Studi di Milano, Istituti Clinici di Perfezionamento, Istituto di Clinica Odontoiatrica e Stomatologia, Direttore: prof. Franco Santoro; Ambulatorio di Patologia e Medicina Orale ** IRCSS Fondazione Ospedale maggiore, Mangiagalli e Regina Elena, Milano; Unità di Anatomia Patologica *** Associazione Italiana Ricerca Metalli e Biocompatibilità di Milano Il lichen planus (LP) è una patologia mucocutanea, di natura idiopatica, nella quale il processo in ammatorio cronico instaura uno squilibrio immunologico locale, con so erenza dell'inter faccia epitelio-stromale. Il quadro istopatologico documenta segni di degenerazione colliquativa della membrana basale con depositi di brina e un denso in ltrato linfocitario «a banda» sottobasale1. Questa situazione genera una maturazione anomala dell'epitelio squamoso strati cato. L'espressione clinico-stomatologica di tale quadro istopatologico si estrinseca con una varietà di forme, delle quali la variante ipercheratosica reticolare è la più frequente, cui seguono le forme atro co-erosiva-ulcerativa (con una più alta persistenza di sintomi), a placca, papulare e bollosa. Pressoché patognomonica risulta essere la bilateralità, spesso simmetrica, nell'osser vazione delle lesioni. Epidemiologicamente il lichen planus orale (OLP) a igge dallo 0,2 al 3,8% della popolazione, con maggior frequenza per il sesso femminile in un rappor to quasi doppio rispetto al maschio e con propensione per la quinta e la sesta decade di vita2. Il primo caso di carcinoma insor to da un OLP delle membrane mucose orali fu descritto da Hallopeau3 nel 1910, cui ne seguirono molti altri ripor tati in letteratura, attestando il trend di evoluzione maligna per anno in un range compreso tra 0,4 e 1,74%. Tuttavia, autori come Krutchko et al., in una revisione della letteratura dal 1950 al 1976, e in seguito van der Meij et al., in una revisione dal 1977 al 1999, pongono l'accento sulla necessità di una più completa documentazione nella raccolta dei dati clinici, istopatologici e anamnestici4,5. Questi ultimi sono riferiti all'esposizione a principi attivi farmacologici, a sostanze restaurative intra-orali biologicamente attive e a fattori di rischio cancerogenici come il fumo di sigaretta e l'alcol, al ne di escludere dai quadri istomor fologici di displasia le alterazioni biomolecolari riconducibili a fattori eziologici putativi. L'accuratezza nella descrizione di tali aspetti Riassunto Il lichen planus (LP) è una patologia infiammatoria cronica delle membrane mucose del cavo orale e/o della cute associata a infiltrato linfocitario. La condizione patologica è basata su un disordine autoimmunitario. Essa è caratterizzata da papule piane, color porpora, a morfologia poligonale. I dati riguardanti il lichen planus esofageo (LPE) sono scarsi in letteratura; infatti, l'implicazione esofagea è considerata un evento estremamente raro. Spesso, la diagnosi del coinvolgimento esofageo non viene formulata fino al manifestarsi delle complicanze. Inoltre, tale patologia risulta spesso misconosciuta e non trattata, poiché i sintomi del LPE, disfagia e odinofagia, sono sovrapponibili con quelli del più comune reflusso gastro-esofageo. Si riporta un caso di carcinoma squamocellulare con insorgenza da lichen planus orale (LPO) associato a un LPE, in un soggetto di sesso femminile di 64 anni. Il caso clinico presentato conferma la validità di un approccio multidisciplinare, specie quando un quadro di LPO è concomitante a uno di LPE. Gli individui affetti da entrambe le forme dovrebbero rientrare in un programma di controlli, almeno quadrimestrale, finalizzato a identificare precocemente l'eventuale trasformazione maligna. Infine, la colorazione con blu di toluidina può essere utilizzata come supporto alla scelta dei siti bioptici. Summary Oral-oesophageal lichen in course of malignant transformation: management of recalls and early diagnosis Lichen planus (LP) is a chronic inflammatory disease of the oral mucosa membranes and/or skin associated with lymphocitic infiltrates. An autoimmune disorder underlies this pathological condition. It is characterized by flat papules, purple coloured, and with polygonal forms. There are scant data on oesophageal lichen planus (ELP), in fact, oesophageal disease is considered to be extremely rare. The diagnosis of oesophageal involvement is not often made until complications occur. However, it often remains unrecognized and untreated because ELP symptoms, dysphagia and odynophagia, usually overlap with gastric reflux symptoms. We report here a case of oral squamous cell carcinoma arising from oral lichen planus linked with oesophageal lichen planus in a 64-year-old woman. Our case provides further support for the multidisciplinary approach when oral lichen planus is associated with oesophageal lichen planus. Individuals affected by oral- and oesophagus lichen planus should be closely followed at least every four months in order to identify oral malignancy at an early stage. Lastly, toulidine vital staining might be useful to assist in the choice of biopsy sites. z PAROLE CHIAVE: Lichen planus oro-esofageo, malignità, diagnosi precoce z KEY WORDS: Oral-oesophageal lichen planus, malignancy, early diagnosis 92 ildentistamoderno aprile 2008 </td> <td>e un approfondito follow-up possono far luce su un tema controverso, che accompagna parallelamente la discussione sull'incidenza di OLP. Nell'inciso, il riferimento riguarda la cosiddetta displasia lichenoide. Alcuni autori considerano tale condizione la conseguenza di un danno genetico primitivo con relativa deviazione della normale maturazione e crescita dell'epitelio, escludendo in tal modo la diagnosi di OLP6. Altri autori reputano tali fenomeni displastici una possibile evoluzione nel contesto delle caratteristiche patologiche di base del OLP, frutto del marcato turnover cellulare indotto dai processi apoptotici e replicativi compensatori nei quali possono inserirsi delle aberrazioni genetiche . L'OLP è stato catalogato nosologicamente, dalla WHO, come precancerosi facoltativa . L'espressione patologica dell'OLP può coinvolgere simultaneamente tre o più siti, tra le sedi bersaglio orali ed extraorali. Tra queste l'esofago, che può mostrare, oltre i segni clinici rilevabili endoscopicamente, sintomi quali la disfagia o l'odinofagia, laddove siano presenti aree di erosione. Una corretta diagnosi è cruciale, poiché la sua prognosi e terapia si distinguono dalle altre più comuni cause di esofagite e di stenosi esofagea. Mentre il LP vede l'interessamento contemporaneo del cavo orale e della cute nel 16% circa dei casi9, l'implicazione esofagea è ritenuta un evento estremamente raro e spesso la diagnosi risulta misconosciuta no al manifestarsi delle complicanze10. Il LP può, peraltro, essere a sua volta causa di stenosi esofagee di use11 e sono ripor tati, in tale sede, casi di trasformazione e insorgenza di carcinomi squamocellulari (OSCC )12. Intento del caso clinico presentato, che documenta un caso di OLP esteso all'esofago con degenerazione maligna nel cavo orale, è quello di sottolineare la necessità di un approccio diagnostico multidisciplinare in 8 7 presenza di quadri patologici complessi e l'indicazione a programmi di controlli sistematici, tesi a intercettare la possibile evoluzione neoplastica nel contesto di foci lesionali attivi. e il refer to istologico perilesionale registrava la su ciente estensione dell'aspor tazione con la sola evidenza di in ltrato lichenoide marginale. Si prescriveva una terapia cor tisonica topica con posologia a scalare a base di clobetasolo propionato associato a miconazolo topico quale prevenzione alla possibile candidosi orale di tipo iatrogeno. Il controllo delle lesioni ha seguito una programmazione trimestrale. Nel giugno del 2005 la paziente veniva sottoposta a esofago-gastroscopia, con prelievo multiplo di mucosa gastrica ed esofagea. Il reper to gastrico mostrava un quadro di gastrite cronica sub-acuta, in assenza di Helicobacter pylori. La mucosa del terzo medio esofageo denotava una marcata iperplasia squamosa, acantosi e ipercheratosi con in ltrato in ammatorio del chorion di tipo lichenoide, ma in assenza di displasia ( gura 1). Nel febbraio del 2006 si praticava una biopsia orale eseguendo prelievi multipli, preceduti dal test di Mashberg (grado di captazione del blu di toluidina). Caso clinico Nel maggio 2004 un soggetto di razza caucasica, sesso femminile, età 64 anni a eriva, dopo visita otorinolaringoiatrica, presso la nostra unità operativa in merito a un quadro clinico complesso compatibile con OLP. All'esame obiettivo locale si accer tava un coinvolgimento generalizzato della cavità orale, con varianti di OLP a placca e reticolare. Le mucose geniene erano entrambe interessate, in par ticolare la destra, con foci atro co-erosivi intercalati. Non sussistevano lesioni cutanee e/o genitali riferite per la patologia in questione. L'anamnesi patologica ripor tava una tiroidectomia subtotale e iper tensione ar teriosa. Nell'ambito dell'anamnesi siologica, la paziente accusava odinofagia e disfagia. Non guravano terapie farmacologiche in atto. Eseguito un primo prelievo bioptico in sede geniena il refer to confermava la diagnosi clinica di OLP. Vista l'estensione delle lesioni e la disfagia associata si proponeva, in accordo con il medico curante, l'endoscopia del tratto faringo-esofageo. Il riscontro di esofagite ulcerativa richiedeva un supplemento d'indagine mediante ecoendoscopia. L'esame strutturale della parete esofagea descriveva un quadro di alterazione tissutale desquamativa, secondario alla patologia cronica primitiva della paziente (lichen planus), peraltro privo di apprezzabili lesioni focali o in ltrative. Nell'ottobre del 2004 si eseguiva una seconda biopsia con prelievi multipli e il refer to del frammento di mucosa geniena di destra, oltre a confermare il quadro di OLP, segnalava una displasia di grado lieve. Si aspor tava chirurgicamente l'area displasica 1. Condizione patologica della mucosa del terzo medio esofageo interessata da lichen planus. 93 ildentistamoderno aprile 2008 </td> </tr> <tr> <td><a href="http://www.rivistedigitali.com/Dentista_moderno/2008/4?targetPagNum=090">vai a pagina 090</a></td> <td><a href="http://www.rivistedigitali.com/Dentista_moderno/2008/4?targetPagNum=094">vai a pagina 094</a></td> </tr> <tr><td colspan="2">Vai agli altri numeri disponibili:<br/> <a href="http://www.rivistedigitali.com/Dentista_moderno/2006/1">Gennaio 2006</a><br/> <a href="http://www.rivistedigitali.com/Dentista_moderno/2006/2">Febbraio 2006</a><br/> <a href="http://www.rivistedigitali.com/Dentista_moderno/2006/3">Marzo 2006</a><br/> <a href="http://www.rivistedigitali.com/Dentista_moderno/2006/4">Aprile 2006</a><br/> <a href="http://www.rivistedigitali.com/Dentista_moderno/2006/5">Maggio 2006</a><br/> <a href="http://www.rivistedigitali.com/Dentista_moderno/2006/6">Giugno 2006</a><br/> <a 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